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盘点2014心力衰竭研究新进展

(链接地址:http://pediatr.dxy.cn/article/99011

【编者按】近期,EHJ对2014年心血管领域各个研究方向的进展进行了综述,心力衰竭的最新研究进展由格罗宁根心脏病学中心的Adriaan.AVoors博士等执笔。

一、TOPCAT研究:螺内酯对射血分数保留的心衰无获益

TOPCAT研究,表明螺内酯对射血分数保留的心衰(HFpEF)治疗并无获益。

不过我们需要考虑以下问题。首先,螺内酯能够降低心衰入院率,但增加了肾功能恶化(肌酐增加2倍)和高钾血症风险。故此,我们猜测螺内酯对HFpEF患者可能是有益的,但是需要严格监测肾功能和管理血钾。其次,本项研究俄罗斯和格鲁吉亚的入组患者与北美患者有较大差异。俄罗斯和格鲁吉亚的患者有相对较低的事件发生率,螺内酯对其无效;相反,螺内酯能明显降低北美患者的主要终点。

总体而言,对HFpEF患者使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗没有足够依据。

二、PARADIGM研究:LCZ696疗效优于依那普利

LCZ696是血管紧张素脑啡肽酶抑制剂家族的第一位成员,他的分子组成包括Ⅱ型血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦(AT1)和脑啡肽酶抑制剂前体药AHU377。

PARADIGM-HF共入组8442名HfrEF患者,比较依那普利和LCZ696减少心血管原因死亡率和住院率效果。由于后者压倒性的优势,试验提前终止。LCZ696降低20%初级终点事件和20%的全因死亡率。并且耐受性良好,无联合ACEI/脑啡肽酶抑制剂奥帕曲拉增加神经性水肿的不良反应。

自从1897年CONSENSUS试验之后,这是第一个报道的疗效优于依那普利的药物,这是否意味着ACEI时代的终结并不可知。

LCZ696低血压常见

LCZ696治疗中出现较多的有症状低血压和较少的肾功能损伤患者。尽管该试验严格控制,但药物的磨合过程仍备受关注。超过1200名患者因为副作用或者异常实验室指标而被排除在外。因此,能够耐受依那普利但是出现低血压的患者在第二阶段中未纳入研究,他们可能会使结果偏移从而有利于LCZ696。

三、CONFIRM-HF研究:心衰患者补铁治疗有益

2014年9月ESC年会上公布的CONFIRM-HF研究证实对HfrEF患者使用静脉铁有助于改善症状。大于40%的HfrEF患者存在铁缺乏(铁蛋白<100ug/L或转铁蛋白饱和度<20%时,铁蛋白处于100至200ug每升),并且与症状的严重程度和较差的临床结局相关。 

四、β阻滞剂对心衰合并房颤患者或无益

第三项重磅研究是评估β受体阻滞剂在HFrEF和房颤患者中治疗的有效性。分析选取10项随机对照试验,比较HFrEF患者中使用β受体阻滞剂和安慰剂的效果。该研究共入组18254名患者(13946例窦性心律、3066例房颤)。对于窦率的HFrEF患者,使用β阻剂可使全因死亡率瞎讲27%,但在房颤患者中未见死亡率降低。所以研究者认为β阻剂不应作为心衰合并房颤患者的标准治疗,因为其对改善预后无益。当然,这需要更多临床研究验证。

五、CRT-D有益于轻度HFrEF合并LBBB患者长期生存

NEJM杂志发表的MADIT-CRT研究显示,CRT-D有益于轻度HFrEF合并LBBB患者长期生存。

MADIT-CRT研究共招募1820名患者已接受了CRT-D(心室同步化起搏-电复律除颤)或ICD(植入式心律转复除颤器)的轻度HFrEF(NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级,LVEF≤30%)和QRS时限130ms以上的患者。随访2.4年后,发现CRT-D组全因死亡率和心衰事件明显减少,后者降低幅度更大。中位随访5.6年后显示,左束支传导阻滞患者的死亡率下降了41%,无左束支传导阻滞的未见获益。

六、新药Serelaxin遭FDA反对

在急性心力衰竭上,有来自Serelaxin(注:诺华旗下新药)的最新报道。其能降低毛细血管楔压,在有无射血分数减少患者中有相似的效果;除此之外,对利尿剂反应的影响也是中性的。

Serelaxin是血管舒张的血管活性肽,还具有抗纤维化、抗炎、促血管生成等作用。尽管RELAX-AHF试验的结果令人振奋,该药显著降低肺毛细血管楔压,对急性心衰疗效良好,但对心脏指数峰值变化却无明显效果(图3)。不过遗憾的是仍遭到了FDA的一致反对。这并不意味着历史使命的终结,相反是一个新的开始,它需要更多试验的锤炼。

七、远程监护前景不明

2012版的ESC心衰指南已将有无植入性设备的远程监护区分开来。但对侵入性和非侵入性的远程监护数据存在不一致,对指南的支持力度尚显不足。

最新的数据来自于一项临床试验,它旨在分析664名植入ICD或CRT-D的HFrEF患者使用远程监护的效果。初级终点指标囊括全因死亡率、因心衰而过夜住院、NYHA分级改变、病人的整体自我评估变化。随访一年,333例远程监护组有63例(18.9%)恶化,而331例对照组为90例(27.2%)恶化(比值比 0.63)。因此,我们可以看出上述两种方法都是可行的。但该试验存在样本过小,数据处理不准确等局限。

十、迷走神经刺激命悬一线

另外值得一提的是,越来越多的研究评估直接迷走神经刺激来提高副交感神经强度改善心衰的效果(图1)。NECTAR-HF研究6个月随访研究表明,迷走神经刺激治疗组与对照组左心室收缩末期直径并无差异。但是试验组症状和生活质量(次要终点)有明显改善,但这些均是软终点,相比心脏直接获益而言略显单薄。因此,我们更加期待2015年会带给我们惊喜。

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图1:A  临床试验中双相迷走神经螺旋袖口;B 脉冲发生器和植入电极

十二、心衰未来阵地:表观遗传

之所以如此说,基于两项试验。一项是冠脉内注射AAV1/肌质网Ca2+ATPase2a(SERCA2a)转基因治疗重度心衰。因为该分子的活性降低可直接导致心肌收缩和舒张功能受损。最新研究来自于CUPID试验,主要心衰患者心血管终点事件下降82%,且无安全问题。

另外则是,microRNA在心衰中发挥着越来越重要的作用:如microRNA-25在体外可有效抑制心肌细胞内钙吸收动力,小鼠注射中注入反义核苷酸拮抗miR-25能延缓心衰进展。

心衰是心脏疾病的最终结局,2014年带给我们的既有失望也有希望。我们都愿相信未来是美好的。(更多内容参考:十年心衰研究进展

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